A. Algemeen
1. Door wie werd het incident gesignaleerd?
Naam:
2. Welke cliënt was bij het incident betrokken?
Cliëntnummer:
3. Wanneer vond het incident plaats?
Datum:
Tijdstip:
4. Waar vond het incident plaats?
5. Wat is er gesignaleerd?
B. Situatie met een cliënt waar iets (bijna) mis is gegaan
6. Omschrijf kort het incident/de situatie die (bijna) mis is gegaan:
7. Wat heb je gedaan na het incident/de situatie:
8. Is er schade of letsel ontstaan als gevolg van deze situatie? Zo ja, beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk en/of stuur een foto/video mee:
Door naar H
C. Afwijking in werkwijze
9. Om welke werkwijze gaat het?
10. Wat is de afwijking in werkwijze?
Door naar H
D. (Bijna) ongeval of onveilige situatie voor medewerkers:
11. Omschrijf kort het (bijna) ongeval/de situatie die je als onveilig ervaart voor medewerkers:
12. Is er schade of letsel ontstaan als gevolg van deze situatie? Zo ja, beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk en/of stuur een foto/video mee:
Door naar H
E. Klacht over een leverancier
13. Wat werkt niet zoals het zou moeten?
14. Wat gaat er niet goed met dit apparaat/materiaal?
Door naar H
F. Storingen aan bedrijfsmiddel/ondeugdelijk materiaal
15. Omschrijf de klacht van of over een leverancier:
Door naar H
G. Prik-, Snij-, Spat- en bijtincident
16. Beschrijf het incident:
17. Heb je de juiste acties uitgevoerd en dit incident gemeld bij prikpunt? Beschrijf de acties:
Door naar H
H. Intern verbetervoorstel
18. Hoe kan het volgens jou beter?
19. Bij wie moet deze melding terecht komen?
20. Overige opmerkingen
Ingevuld op:
Door:
E-mailadres:
Functie:
Ben je bereid om indien nodig aanvullende informatie te geven aan de meldingscommissie?
Kraamzorg VDA 
Jouw kraamtijd 
Informatie 
